Документы онлайн - Aurora Dent House

Если Вы хотите заполнить документы заранее, пожалуйста внесите данные в форму. Документы будут полностью готовы к вашему приезду в клинику, Вам останется только поставить на них свою подпись. Укажите Ваш e-mail, чтобы получить предварительно сформированные документы для ознакомления.

ДОКУМЕНТЫ УСПЕШНО СФОРМИРОВАНЫ

Вам осталось прийти к нам в клинику и подписать документы.

Также, для ознакомления копия документов были отправлены Вам на почту:

Если Вам не пришло письмо с документами, обязательно посмотрите в разделе СПАМ на своей почте.

ОШИБКА

Упс, что то пошло не так!

Попробуйте повторить позже нажать кнопку Сформировать документ и отправить.

Или позвоните по телефону...

Заполните поля для формирования документов

Паспорт

Адрес по месту регистрации

Адрес по месту жительства

Kонтактные данные

Лист здоровья

Наши специалисты хотели бы как можно лучше провести Ваше лечение. Его успех в немалой степени зависит от состояния Вашего здоровья. Пожалуйста, ответьте на все вопросы полностью ( ДА, НЕТ или Затрудняюсь ответить).

1. Нарушение системы кровообращения

Выберите один из вариантов

2. Высокое кровяное давление

Выберите один из вариантов

3. Низкое кровяное давление

Выберите один из вариантов

4. Заболевания сердца

Выберите один из вариантов

5. Болезни щитовидной железы

Выберите один из вариантов

6. Нарушения свертываемости крови

Выберите один из вариантов

7. Болезни легких

Выберите один из вариантов

8. Бронхиальную астму

Выберите один из вариантов

9. Болезни почек

Выберите один из вариантов

10. Болезни желудочно-кишечного тракта

Выберите один из вариантов

11. Инфекционные заболевания

Выберите один из вариантов

- ВИЧ инфекции

Выберите один из вариантов

- Инфекционный гепатит

Выберите один из вариантов

12. Болезни нервной системы

Выберите один из вариантов

- Эпилепсия

Выберите один из вариантов

- Психические болезни

Выберите один из вариантов

13. Глаукома

Выберите один из вариантов

14. Лекарственная или наркотическая зависимость?

Выберите один из вариантов

15. Диабет

Выберите один из вариантов

16. Прочие болезни

Выберите один из вариантов

17. Аллергию на лекарства:

Выберите один из вариантов

-Есть ли у Вас аллергия на цитрусовые?

Выберите один из вариантов

18. Если Вы женщина, нет ли в настоящий момент беременности? Укажите срок:

Выберите один из вариантов

19. Принимаете ли Вы систематически медикаменты?

Выберите один из вариантов

20. Имеется ли у Вас кардиостимулятор

Выберите один из вариантов

21. Имеется ли у Вас повышенный рвотный рефлекс?

Выберите один из вариантов

22. Принимали ли Вы бисфосфонаты последние 5 лет?

Выберите один из вариантов

23. Курите ли вы?

Выберите один из вариантов

24. Если у вас имеются какие-либо иные особенности или проблемы со здоровьем?

Выберите один из вариантов
Кого нам благодарить за рекомендацию нашей клиники?
Обязательно для заполнения
Обязательно для заполнения

Наши Контакты

Режим работы
Понедельник - пятница: с 8:00 до 20:00
Суббота: с 9:00 до 18:00
Воскресенье: выходной

Форма обратной связи

В данной форме Вы можете написать директору, администратору или оставить отзыв о нашей работе.

    Aurora DentHouse 2021